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RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE AL CENTRO ESTIVO 2024

I sottoscritti

Cognome Padre: [cognome-padre]  Nome Padre: [nome-padre]  Telefono: [tel-padre] 
Cognome Madre: [cognome-madre]  Nome Madre: [nome-madre]  Telefono: [tel-madre] 
Email: [Email] 

Genitori di: 

Cognome: [cognome-figlio]  Nome: [nome-figlio]  Sesso: [sesso-figlio] 
Luogo di Nascita: [ln-figlio]  Data di Nascita: [dn-figlio]  Luogo di Residenza: [residenza-figlio] 
Indirizzo: [indirizzo-figlio]  Civico: [civico-figlio]  CAP:  [cap-figlio]  Codice Fiscale: [cf-figlio] 

 

Cognome: [cognome-figlio2]  Nome: [nome-figlio2]  Sesso: [sesso-figlio2]
Luogo di Nascita: [ln-figlio2]  Data di Nascita: [dn-figlio2]  Luogo di Residenza: [residenza-figlio] 
Indirizzo: [indirizzo-figlio]  Civico: [civico-figlio]  CAP:  [cap-figlio]  Codice Fiscale: [cf-figlio2] 

 

Cognome: [cognome-figlio3]  Nome: [nome-figlio3]  Sesso: [sesso-figlio3] 
Luogo di Nascita: [ln-figlio3]  Data di Nascita: [dn-figlio3]  Luogo di Residenza: [residenza-figlio] 
Indirizzo: [indirizzo-figlio]  Civico: [civico-figlio]  CAP:  [cap-figlio]  Codice Fiscale: [cf-figlio3] 

CHIEDIAMO

che nostro/a figlio/a sia iscritto/a al centro estivo organizzato dall’associazione Oratorio e Circolo “Homo Viator Forza Venite Gente” ANSPI – APS, a [presso]

 [autorizza-uscita] 

nostro/a figlio/a [cognome-figlio] [nome-figlio] ad uscire DA SOLO per andare a casa senza alcun accompagnatore, esonerando Oratorio e Circolo “Homo Viator Forza Venite Gente” ANSPI APS ETS da qualsiasi responsabilità civile e/o penale conseguente all’uscita  del minore dopo le ore  [orario-mattutino] (uscita mattutina se prevista) e/o le ore  [orario-pomeridiano] (uscita pomeridiana).

 [autorizza-uscita2] 

nostro/a figlio/a [cognome-figlio2] [nome-figlio2] ad uscire DA SOLO per andare a casa senza alcun accompagnatore, esonerando Oratorio e Circolo “Homo Viator Forza Venite Gente” ANSPI APS ETS da qualsiasi responsabilità civile e/o penale conseguente all’uscita  del minore dopo le ore  [orario-mattutino2] (uscita mattutina se prevista) e/o le ore  [orario-pomeridiano2] (uscita pomeridiana).

 [autorizza-uscita3] 

nostro/a figlio/a [cognome-figlio3] [nome-figlio3] ad uscire DA SOLO per andare a casa senza alcun accompagnatore, esonerando Oratorio e Circolo “Homo Viator Forza Venite Gente” ANSPI APS ETS da qualsiasi responsabilità civile e/o penale conseguente all’uscita  del minore dopo le ore  [orario-mattutino3] (uscita mattutina se prevista) e/o le ore  [orario-pomeridiano3] (uscita pomeridiana).

Inoltre, DICHIARIAMO

  • Di aver preso visione dell’informativa sulla privacy allegata alla richiesta di tesseramento annuale;
  • Che la presente domanda è riferita al periodo del centro estivo e scadrà al termine dello stesso;
  • Di essere a conoscenza delle modalità di svolgimento del Centro Estivo e di tutte le attività che potranno avere luogo durante lo stesso, comprese passeggiate e uscite all’esterno del Centro;
  • Di essere a conoscenza che l’iscrizione sarà valida solo dopo il versamento del contributo di partecipazione e previo tesseramento annuale all’Oratorio e Circolo “Homo Viator Forza Venite Gente” ANSPI – APS ETS;
  • Di allegare alla presente domanda la scheda individuale del/la figlio/a, la scheda sanitaria predisposta dalla Regione Emilia-Romagna e la scheda di richiesta di adesione all’Oratorio e Circolo “Homo Viator Forza Venite Gente” ANSPI – APS ETS, sollevando gli educatori/animatori da responsabilità derivanti da problematiche di salute non dichiarate negli allegati dedicati;
  • Di comunicare agli educatori e al responsabile eventuali necessità di particolari attenzioni e/o di problemi (fisici, comportamentali, o situazioni particolari, fobie…) relativi al/la proprio/a figlio/a negli allegati appositi;
  • Di comunicare all’ associazione Oratorio e Circolo “Homo Viator Forza Venite Gente” ANSPI – APS ETS la modalità di ingresso e uscita dagli ambienti del centro estivo di nostro figlio/a in riferimento alle attività in oggetto;
  • Di assumersi ogni responsabilità civile e penale per eventuali incidenti o danni che il/la proprio/a figlio/a dovesse arrecare a persone o cose durante il Centro Estivo per motivi non imputabili all’Oratorio e Circolo “Homo Viator Forza Venite Gente” ANSPI APS ETS, rinunciando in questo caso ad ogni rivalsa nei confronti delle stesse e con l’obbligo del risarcimento dei danni provocati dal/la ragazzo/a;
  • Di esonerare l’Oratorio e Circolo “Homo Viator Forza Venite Gente” ANSPI – APS ETS, il suo legale rappresentante, i volontari e i collaboratori da qualsiasi responsabilità derivante dall’irregolare comportamento del/la proprio/a figlio/a;
  • Di esonerare l’Oratorio e Circolo “Homo Viator Forza Venite Gente” ANSPI – APS ETS, il legale rappresentante, il responsabile, i volontari, gli organizzatori e gli educatori del Centro Estivo da ogni e qualsiasi responsabilità civile e  penale per infortuni, incidenti e danni di qualsiasi natura che dovessero accadere durante il Centro Estivo anche causati dal/la proprio/a figlio/a nei confronti di terzi;

RINUNCIAMO 

  • a qualsiasi risarcimento danni eccedente il valore del massimale assicurativo e/o non previsto dalle coperture assicurative che l’associazione ha in essere.

AUTORIZZIAMO 

  • Il/la proprio/a figlio/a a prendere parte a tutte le attività previste durante il Centro Estivo ed eventuali attività connesse,  anche alle attività che si svolgeranno al di fuori degli ambienti del centro estivo;
  • Il responsabile, i suoi collaboratori, i volontari e gli educatori di Oratorio e Circolo “Homo Viator Forza Venite Gente”  ANSPI – APS ETS ad accompagnare il/la proprio/a figlio/a in uscite fuori dal contesto del Centro Estivo;
  • l’associazione Oratorio e Circolo “Homo Viator Forza Venite Gente” ANSPI – APS ETS ad interrompere la partecipazione di nostro/a figlio/a alla suddetta proposta educativa qualora questo provvedimento sia ritenuto necessario per custodire il significato educativo dell’attività e degli spazi o per evitare che siano ripetuti comportamenti inammissibili;
  • in caso di necessità, a chiedere l’intervento del Servizio Sanitario e/o accompagnare il/la ragazzo/a presso il Pronto Soccorso (contemporaneamente i responsabili e i loro collaboratori si attiveranno per avvisare almeno un genitore utilizzando il numero di telefono di reperibilità) e al successivo riaffidamento del minore ai responsabili dell’associazione Oratorio e Circolo “Homo Viator Forza Venite Gente” ANSPI – APS ETS;

 

RICHIEDIAMO DI INTESTARE LA RICEVUTE A (per eventuali contributi a cui avete diritto)

Cognome:  [cognome-ricevuta]  Nome:  [nome-ricevuta]  Telefono:  [tel-ricevuta] 
Luogo di Nascita:  [ln-ricevuta]  Data di Nascita:  [dn-ricevuta]  Codice Fiscale:  [cf-ricevuta] 

 

Luogo e Data:
 [luogo-iscrizione], [data-iscrizione] 		 In Fede:
 [cognome-padre] [nome-padre]   

 

DA COMPILARE SE IL MODULO È FIRMATO DA UN SOLO GENITORE 

Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 445/2000, dichiara di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del Codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori.

Luogo e Data:
 [luogo-iscrizione2], [data-iscrizione2] 		 In Fede:
 [cognome-madre] [nome-madre]   
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